Chapter 10 Nederlandse samenvatting
Multiple sclerose (MS) is een auto-immuunziekte van het centrale zenuwstelsel (brein & ruggenmerg) gekenmerkt door verlies van de myeline-schedes rondom de zenuwen (demyelinisatie), ontstekingsreacties en daarbij ook verlies van axonen (uitloper van de zenuwcel). In Nederland leeft ongeveer 210 op de 100.000 mensen met MS [1]. Symptomen bij de ziekte worden bepaald door waar de letsels in het centrale zenuwstelsel zich voordoen; zo kunnen er problemen zijn met de motoriek, het gevoel, coördinatie, het zien en kunnen er problemen ontstaan met de blaas, darmen en met de seksuele functies.
Dit proefschrift is een verkenning van de verschillen in hoe MS zich manifesteert in het ruggenmerg versus het brein. Dit omdat we veel minder weten van het ruggenmerg in MS dan van het brein. Onderzoek naar MS in het ruggenmerg heeft altijd achtergelopen door o.a. de uitdagingen in het radiologisch afbeelden van het ruggenmerg. Het belangrijkste instrument voor het in beeld brengen van MS-letsels is de MRI scan. Een MRI scan van het ruggenmerg is uitdagender door de kleine diameter en de grotere mobiliteit van het ruggenmerg vergeleken met het brein. Daarnaast is er meer lichaamseigen beweging in het gebied van het ruggenmerg (slikken, hartactie, ademhaling, stroming van hersenvocht) dat verstoringen geeft in het magnetische veld. Dit alles maakt een MRI scan van het ruggenmerg gevoeliger voor storingen en verminderd de gevoeligheid in het detecteren van MS letsels. De MRI-techniek is over de jaren flink verbeterd.
Hoofdstuk 2 is een samenvatting van de huidige literatuur hoe het brein en ruggenmerg anders van elkaar zijn en wat studies laten zien over hoe MS zich anders gedraagt in deze compartimenten van het zenuwstelsel. Deze studies maken onder andere gebruik van geavanceerde MRI technieken, waaronder verschillende kwantitatieve technieken (gebaseerd op diffusie [bv. diffusion-tensor imaging], gebonden versus vrije water moleculen [magnetization-transfer imaging] en MR signaal van andere moleculen dan water [MR spectroscopie]), maar ook van ultra-hoge veldsterkte MRI. Hierbij wordt gebruik gemaakt van MRI scanners met sterkere magneten (meestal 7 tesla) dan wat gebruikelijk is in de klinische praktijk (meestal 1.5 en 3 tesla). In hoofdstuk 3 wordt in meer detail gekeken welke mogelijke voordelen ultra-hoge veldsterkte MRI kan bieden om inzicht te krijgen in MS pathologie in het ruggenmerg en welke uitdagingen hieraan verbonden zijn. Gebruik van een hogere veldsterkte maakt een grotere signaal- en contrast-ruis ratio mogelijk, resulterend in hogere resolutie afbeeldingen en daarmee een hogere sensitiviteit voor MS letsels. Daarnaast kan het specifieke kenmerken van MS letsels beter in beeld brengen, zoals centrale venen door de letsels (dit kan helpen in het onderscheiden van MS letsels van letsels door andere aandoeningen of vasculaire schade) en paramagnetische ringen (een teken van chronische ontsteking in de rand van de MS letsels). Alleen brengt dit nog veel technische uitdagingen met zich mee: Samengaand met hogere veldsterktes zijn er meer onregelmatigheden in het magnetische veld en een hogere gevoeligheid voor verstoring door (lichaamseigen) beweging. Met de diameter en meer aanwezigheid van bronnen van lichaamseigen beweging (slikken, hartactie, ademhaling) in de regio van het ruggenmerg, is ultra-hoge veldsterkte MRI voor het ruggenmerg technisch ingewikkelder dan voor het brein. Ten gevolge hiervan, in combinatie met de kosten van dergelijke scanners en de nodige expertise, zal ultra-hoge veldsterke MRI van het ruggenmerg voorlopig enkel een middel zijn dat voor onderzoeksdoeleinden gebruikt zal worden en nog niet voor klinische doeleinden.
Met de verschillen die bestaan tussen het brein en ruggenmerg en hoe MS zich daarin gedraagt, is deze thesis voor een belangrijk deel gericht op het verkennen of er dan ook verschillen bestaan in het remmende effect van ziekte-modulerende therapie op het ontstaan van MS letsels in deze verschillende centraal zenuwstelsel regios. Eerst is hiervoor in de lokale populatie van ons centrum gekeken (hoofdstuk 4), waar we vonden dat patiënten met gemiddelde of hoge-klasse ziektemodulerende therapieën minder ruggenmergletsels bij opvolging hadden vergeleken met patiënten zonder therapie of met lage-klasse therapieën. Echter, was bij deze populatie-grootte niet vast te stellen of de gemiddelde/hoge-klasse therapieën op deze uitkomst ook echt beter waren dan lage-klasse therapieën (als dus de patiënten zonder therapie geëxcludeerd werden). Derhalve is deze vraagstelling ook bekeken in de grote internationale MSBase database (hoofdstuk 5). In groepen die gematcht werden op belangrijke patiëntkenmerken, werd gevonden dat hoge-klasse therapieën t.o.v. lage-klasse therapieën, zoals verwacht wel meer reductie gaven in MS exacerbaties (schubs) en het ontstaan van hersenletsels, maar er werd geen verschil gevonden als het ging om het ontstaan van ruggenmergletsels. Dit is een interessante en relevante bevinding omdat dit mogelijk betekent dat er een discrepantie bestaat tussen het effect dat hoge-klasse middelen hebben in het remmen van hersenletsels vergeleken met ruggenmergletsels. Dit is daarmee een bevinding die verder onderzoek vereist. Het zou kunnen dat patiënten met meer actieve ziekte in het ruggenmerg een andere behandelstrategie nodig hebben.
In het laatste deel van dit proefschrift wordt aandacht besteed aan de onzekerheid die bestaat over wat een goede strategie is voor het monitoren van ziekte-activiteit in het ruggenmerg bij MS. Hoewel we weten dat ruggenmergletsels vaker symptomen geven dan hersenletsels in MS, weten we relatief weinig over hoe vaak er tijdens het ziektebeloop toch ziekte-activiteit zonder symptomen in het ruggenmerg optreedt; d.w.z. ziekte-activiteit die je mist als je niet een vaste vervolg scan van het ruggenmerg maakt. Echter, is zomaar van iedere MS patiënt routinematig het ruggenmerg scannen niet doelmatig, omdat het optreden van ziekte-activiteit zonder symptomen in het ruggenmerg minder voorkomend is dan in het brein. Dit zou hoge kosten en belasting op MRI scancapaciteit met zich meebrengen. Daarom zou je idealiter markers vinden die patiënten met een hoger risico op ziekte-activteit in het ruggenmerg identificeert. In hoofdstuk 6 bekijken we of de productie van antilichamen in het hersenvocht-compartiment kan dienen als marker om patiënten te identificeren die een hoger risico hebben op ruggenmergletsels bij opvolging en bij wie daartoe mogelijk intensievere monitoring wel op zijn plek is. De hoeveelheid (IgG en IgM) antistoffen hadden geen waarde in het voorspellen van toekomstige ruggenmergletsels. Er was alleen een associatie tussen IgM antistoffen en ruggenmergletsels op het moment van bepaling. Momenteel loopt de MSpine multicenter studie in Nederland (hoofdstuk 7) om meer te weten te komen over ruggenmerg ziekte-activiteit en welke markers ons kunnen helpen in het voorspellen van meer activiteit in het ruggenmerg. Het doel is hiermee gegevens te verzamelen om doelmatige strategieën voor ruggenmerg MRI monitoring voor MS patiënten in te richten.